Resident                                                                                               Room                     Date

DIAGNOSES, SPECIAL CARE, NOTES

SAFETY        Fall Risk     Siderails up     Bed Alarm      Chair Alarm     Low Bed

Wheelchair seatbelt  front  rear                          Unable to use call light

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TRANSFERS         Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Manual Lift     Mechanical Lift     Hoyer Lift     Stand-up Lift      Pivot     Cane     Walker     Siderails

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LOCOMOTION        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Weight Bearing  Full  Partial  None    Ambulatory   Nonambulatory    

Propels own wheelchair    Walker   Cane   Splint    Brace

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BED MOBILITY        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Turning Schedule   Siderails   Trapeze

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TOILETING        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Continent   Incontinent   Catheter    Bedside Commode   Urinal   Bedpan   Attends   Pads

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BATHING        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Tub   Shower      Bath Day___________   Shift__________

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DRESSING        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Laundry by  Facility   Family

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HYGIENE        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Dentures

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EATING        Independent     Supervision     Limited     Extensive     Total     One    Two

Diet   Regular   Chopped   Puree         Thickened Liquids      Assistive Devices

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RESTORATIVE    Range of Motion   Ambulation    Bed Mobility    Dressing   Hygiene  

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SENSORY     Glasses    Hearing Aid   Right   Left

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COGNITIVE / BEHAVIOR    Short Term Memory Problem   Impaired Decision Making

Confused  Occasionally Frequently  Always    Altered Sensory Perceptions

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